Aspectos históricos de la Responsabilidad Médica
A grandes rasgos puede señalarse que la Historia de la Responsabilidad Médica acompaña a la propia Historia de la Medicina. Seguramente las primeras atenciones médicas fueron curaciones de heridas y con métodos que hoy serían antirracionales. Los errores médicos de entonces ya tenían sanciones, pero eran tan drásticas como el propio daño ocasionado.
El desarrollo de la medicina desde la antigüedad hasta el presente, desde lo empírico hasta lo racional, incluye los períodos en que el quehacer profesional era regido por normas éticas y la responsabilidad profesional juzgada por la conciencia. Fueron los tiempos de la sacralización y del eufemismo, donde sólo los pares podían sancionar los errores médicos. El hito trascendente de esta historia fue el dictamen del Fiscal Dupin, Procurador General de Francia, quien en 1833 al respecto del primer juicio al médico que había amputado 2 miembros del feto para facilitar el trabajo de parto, señaló: “el médico como profesional cae en la obligación del derecho común siendo responsable por los daños que pueda provocar su negligencia, ligereza o ignorancia inexcusable de cosas que necesariamente debe saber”. Desde entonces un largo camino de reclamos legales, justos o injustos, han dado forma a la doctrina y jurisprudencia sobre responsabilidad médico legal; fueron respuestas al incremento de alteraciones en las conductas profesionales y al aumento de los intereses sociales sobre la medicina y su ejercicio.
Vale la pena reiterar que la medicina sigue siendo generosidad, piedad y abnegación y que además la cirugía, es testimonio de destreza, pues a pesar de la seguridad actual, el cirujano sigue ejerciendo entre la vida y la muerte. Un gesto equivocado, por pequeño que sea, puede acarrear graves alteraciones. De ahí la vigencia del pensamiento de Leriche: “La cirugía es un estado del alma que tiene el riesgo como excitante y, por lo tanto, no es patrimonio de almas tibias ni preocupadas por la tranquilidad”. Ser cirujano significa tener incentivo para asumir riesgos, y dominar el carácter y la capacidad para doblegar un azar hostil El resolver aquí y ahora es una característica de la profesión médica, especialmente del cirujano, pues a pesar de los adelantos, la decisión sigue siendo humana y difícil de compartir. En cambio el abogado, el ingeniero o el arquitecto tomarán su tiempo para el caso o el proyecto.
El espíritu quirúrgico es el adecuado equilibrio entre la intrepidez y la confianza en sí mismo y todo lo que irresponsablemente lo altere condiciona un retroceso, paradójico en el tiempo de una medicina más confiable. Así nace el miedo, nacen las exageradas demandas legales y la inseguridad para asumir los riesgos lógicos. Responder por el futuro del enfermo sin compartir la decisión es el riesgo, cuya sustentación ética y científica está basada en idoneidad, diligencia, prudencia y creatividad, pero también en adaptabilidad a los sistemas de atención médica, nuevos condicionantes del fracaso profesional. Por lo tanto, si bien nada exime al responsable directo, aquéllos no deben quedar inmunes cuando se analizan las causas de las demandas. El miedo del cirujano ante estos aspectos es tan evidente que algunos han eliminado de su ejercicio profesional, toda aquella afección que lleva un riesgo más alto de lo habitual. Cabe preguntarse entonces: ¿Por qué la racional comprensión del enfermo ante el error se ha trocado en exigencia legal o en gestión de pleitos escandalosos? ¿Por qué de sabio y salvador el médico pasa a ser ignorante y negligente? ¿Por qué el fantasma de la sanación moral no llegaba a perturbar la mente del profesional antiguamente? Varios son los factores involucrados, pero obviamente excluyen a la medicina. Lo más importante es la pérdida de identidad del enfermo inmerso en un sistema de atención que hace perder también la del médico, cuya figura se diluye en la institución y en el equipo. La revalorización de la salud gracias a la educación sanitaria generadora de una conciencia social más difundida, desplazó la resignación y la fatalidad ante errores y fracasos y estimuló la exigencia. Tanto la incompetencia profesional como la alteración de la conducta ética son el sustento más frecuente de las demandas. También lo es la solución adoptada ante la retribución insuficiente, es decir “el cobro adicional”, que despierta una crítica encendida y que somete al médico a problemas de conciencia y predispone en su contra. Más aún si se agrega el abogado inescrupuloso que alienta los ánimos del dolor y, en un trasfondo de especulaciones económicas, estimula la acción judicial.
En síntesis, lo más común es la deshumanización de la medicina, la alteración de la relación médico-enfermo y, fundamentalmente, la pérdida de identidad de ambos. La falta de valores morales y la incapacidad profesional son causas frecuentes, pero las organizaciones que atienden la salud también pueden estar incriminadas. Las alteraciones de ellas son consecuencia de las políticas educativas y sanitarias discontinuas de los últimos 50 ó 60 años.
El incremento del reclamo legal por mala práctica en la actualidad es importante, pero es mayor aún en los países desarrollados donde ya se ha tornado crítica. Varias consideraciones pueden hacerse al respecto. El seguro médico, ese espacio entre el daño y el pacientes que antes era cubierto por la solvencia moral y profesional, es un monto de dinero que a pesar de proteger al médico es estimulante de la demanda. Al respecto, en Estados Unidos el incremento desmesurado de juicios por mala práctica a partir del año 1970, hizo aumentar los valores de las pólizas del seguro hasta un 600% de su valor, desprotegiendo así al médico que paulatinamente perdía condiciones para acceder a él. Un autor señala que en 1983 de cada 100 médicos, 16 estaban imputados en juicios por mala práctica, una situación que prospectivamente en 3 años hizo aumentar en 7 billones de dólares el gasto de salud en EE.UU. El autor comenta alguna de las soluciones intentadas: creación de nuevas compañías aseguradoras especialmente integradas por Asociaciones Médicas a fin de permitir la cobertura al médico; creación de Tribunales de Arbitrio, de carácter prejudicial e integrados con expertos para desestimar acciones legales innecesarias. Asimismo, otra alternativa para disminuir la escalada de juicios por mala práctica fue el manejo del riesgo y la propuesta de imitar las tratativas legales por accidentes de trabajo respecto del daño, es decir, pagar en base a la cuantificación previamente establecida. También se incrementaron las acciones destinadas a investigar a los médicos y centros asistenciales habitualmente involucrados en juicios de mala práctica con el fin de controlarlos o de bloquearlos en su actividad. Neurocirugía, Obstetricia, Ortopedia y Cirugía Plástica en Estados Unidos son las especialidades de riesgo y considera que una verdadera profilaxis de las acciones judiciales depende del conocimiento que se tenga del paciente y de lo que éste espera del tratamiento. Resalta que el cirujano debe manejar y controlar todo el personal que interviene en el trato con el paciente y, asimismo, debe verificar todos los gastos a fin de minimizar el reclamo. También considera necesario el manejo de la Historia Clínica y fundamentalmente el consentimiento informado donde deben quedar definidos riesgos y alcances de curación. Es trascendente la explicación al paciente o los familiares sobre qué debe esperar o qué debe entenderse por la curación de su afección. No obstante lo cual y considerando que la pérdida de la “inmunidad” de la conducta médica son los causales del incremento de reclamos, lo que debe destacarse es la confiabilidad de la justicia como única solución para defender la integridad moral o patrimonial del médico o la Institución. Por ello, vale el comentario sobre 25.000 juicios por mala práctica quirúrgica en el Estado de Nueva York, donde la justicia halló culpable al 25%, siendo el resto discriminado en 55% sin culpa y 20% dudoso. El gran peligro del incremento de las demandas es el progresivo miedo a ejercer, especialmente en cirugía, donde ya se confunde riesgo quirúrgico con riesgo legal. Por ello, es necesario evitar la tendencia que irá quitando al médico y al cirujano la voluntad de asumirlo. La profilaxis del miedo suprimiendo todo trato con pacientes de alto riesgo o de personalidad conflictiva es un seguro profesional indirecto, pero también un riesgo invertido porque desprotege o abandona al enfermo.
Otro seguro médico indirecto es la medicina defensiva, aquella que cubriría cualquier reclamo mediante la formulación de programas diagnósticos y terapéuticos excesivos, una situación que en los Estados Unidos de Norteamérica cuesta anualmente 15 billones de dólares; sobreprestación que entre nosotros, por ahora, integra las causas de la alteración del gasto de salud. Este es el camino que estamos transitando y si no se pone freno a lo insensato y no se aumentan los medios para dotar al médico y al cirujano de mayor solvencia profesional, la consecuencia será, por un lado, la fractura de los sistemas previsionales y mutuales, y por otro, el aumento progresivo de los juicios por mala práctica. La información social sobre esta situación permitirá evitarla y, además, rescatar la idea de que la confianza en el médico y la aceptación del riesgo deben nutrir la relación cirujano-paciente.
Con estas pinceladas históricas, ayudamos a nuestra Sociedad de Cirujanos a alertar e incentivar las diligencias necesarias para evitar que el cirujano pueda caer en la cirugía de la angustia y el miedo; en circunstancias que los adelantos y tecno- logía actual nos permite hoy, realizar actos quirúrgicos realmente extraordinarios no sospechados en el pasado y con grandes ventajas para los pacientes.
